Fragebogen

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Fragebogen

Was können wir anbieten?

Angaben zur Pflegebedürftigen Person

Frau
Herr

Name

Vorname

Straße / Nr.

PLZ/Ort

Geburtsdatum:

Raucher/in:

Ja
Nein

Größe:

Gewicht:

Pflegegrad:

Name der Angehörigen-Kontaktperson:

Adresse:

Telefon:

E-mail: *

Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?:

Ja
Nein

Falls ja, bitte ausgeführte Tätigkeit beschreiben:

Soll der Pflegedienst weiter kommen:

Ja
Nein

Gewünschter Betreuungsbeginn:

Andere Diagnosen:

Sprache:

Gut
Mäßig
massive Probleme

Hilfsmittel

Brille
Hörgerät

Sehkraft

Gut
Mäßig
nicht vorhanden

Hörvermögen

Gut
Mäßig
massive Probleme

Zeitlich

Ja
zeitweise
massive Probleme

Örtlich:

Ja
zeitweise
massive Probleme

Erkennen von Personen:

Ja
zeitweise
massive Probleme

Transfer Bett / Rollstuhl

selbstständig
mit Hilfe (kann stehen)
komplett hilfsbedürftig

Urin-Kontrolle

Inkontinent
Windeln
Katheter

Stuhl-Kontrolle

Inkontinent
chronische Durchfälle

An - Auskleiden:

selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig

Essen/Trinken:

selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig

Kochen:

selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig

Baden / Duschen:

selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig

Gesicht

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung

Mundpflege

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung

Oberkörper

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung

Intimbereich

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung

Haare kämmen / waschen

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung

Rasieren

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung

Handpflege

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
Vollständige Unterstützung

Braucht die pflegebedürftige Person Hilfestellung in der Nacht? (22.00-6.00Uhr)

Ja
Nein

Falls ja, wie oft? Bitte kurz beschreiben:

Aktuelle Therapien

Krankengymnastik
Lymphdrainage

Sonstige Therapieformen

Leben weitere Personen im Haushalt?

Ja
Nein

Falls ja, viele?

Sind diese ausschließlich mithelfend und unterstützend tätig?

Ja
Nein

Anforderung zur Betreuungskraft - Geschlecht:

männlich
weiblich
egal

Gewünscht wird möglichst:

Nichtraucher/in
kann draußen rauchen
egal

Fahrerlaubnis erwünscht:

Ja
Nein
Egal

Fachkraft

in Polen ausgebildete Krankenschwestern, Pfleger und Therapeuten mit Diplom

Betreuungs-/Pflegeperson mit:

sehr guten Deutschkenntnissentern
guten Deutschkenntnissen

Wünschen Sie durchgehenden Einsatz auch über Ostern, Weihnachten, Neujahr?

Ja
Nein

Weitere Wünsche und Erwartungen:

Lage:

Großstadt
Kleinstadt
Dorf

Einfamilienhaus (Wohnfläche in qm)

Wohnung (Wohnfläche in qm)

Die nächsten Familienangehörigen wohnen in:

Einkaufmöglichkeiten

ca. 10 min
ca. 20 min
länger als 1 Stunde

Der nächste große Bahnhof/

ca. 10 min
ca. 20 min
länger als 1 Stunde

Bemerkung:

Haustiere:

ja
nein

Sollen die Haustiere mitversorgt werden?

ja
nein

Wenn ja, welche?

Einkäufe:

immer
gelegentlich
nein

Begleitung bei Arztbesuchen:

immer
gelegentlich
nein

Waschen:

immer
gelegentlich
nein

Bügeln:

immer
gelegentlich
nein

Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt:

Baden Duschen - wie oft in der Woche?

Morgens:

ausschlafen lassen
wecken

Vormittag:

Mittags:

Nachmittags:

Abends:

Nachts:

Sonstiges:

(bei Betreuung einer weiteren Pflegebedürftigen Person, den Fragebogen, seperat noch einmal ausfüllen)

Website

Informacje

Dane kontaktowe

Pflege Direkt Polen Sp. z o.o. Sp. kom.

ul. Kochowo 34
62-402 Słupca
NIP: 6671772649

REGON : 369338865

KRS: 0000716035

Numery telefonów:

Biuro w Polsce:
0048 63 2490463

Właściciel firmy:

Katarzyna Kowalska
0048 664 449 508

Biuro w Niemczech:
0048 603 937 999

info@pflegedirektpolen.eu

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